Data wpływu _________________
DYREKTOR
Szkoły Policealnej - Medycznego Studium Zawodowego im. Władysławy Szoc w Chełmie

WNIOSEK	
Proszę o przyjęcie na kierunek kształcenia: 
(Tabela zawiera proponowane kierunki i formy kształcenia w roku szkolnym 2022/2023 - białe pola w poniżej tabeli.  Należy dokonać wyboru kierunku kształcenia zaznaczając  krzyżykiem "X"   co najmniej jedno białe pole w kolumnach "Wybór podstawowy".  Kandydaci, którzy dopuszczają możliwość nauki na innym kierunku zaznaczają dodatkowo pola w kolumnie  Wybór dodatkowy. Uruchomienie wskazanego kierunku kształcenia jest uzależnione od liczby chętnych)   

Kierunek kształcenia	Cykl kształcenia (lata)	Wybór podstawowy	Wybór dodatkowy 	
		Kształcenie dzienne	Kształcenie stacjonarne 	Kształcenie zaoczne	Kształcenie dzienne	Kształcenie stacjonarne 	Kształcenie zaoczne	
Higienistka stomatologiczna	2							
Opiekunka dziecięca	2							
Opiekun medyczny	1,5							
Podolog	2							
Technik dentystyczny	2,5							
Technik farmaceutyczny	2,5							
Technik masażysta	2							
Technik usług kosmetycznych	2							
Technik sterylizacji medycznej	1							
Terapeuta zajęciowy	2							

DANE OSOBOWE	

1.	Nazwisko  ___________________________ Imiona _____________________________________
2.	Data urodzenie (dzień/miesiąc/rok) ___________________________________________
3.	Imiona rodziców:  _____________________________________________________
4.	Adres zamieszkania kandydata: kod _________, poczta ________________, miejscowość_________________	gmina_________________	powiat_________________
ulica ____________________________________, nr domu _________ , nr mieszkania ________
województwo ____________________, nr telefonu ______________, e-mail ___________________
5.	

Pesel                                                          
( w przypadku braku numeru Pesel seria i nr dowodu osobistego/numer paszportu/innego dokumentu tożsamości: __________________________________________________________________)
6.	Nazwa ukończonej szkoły średniej ___________________________________________________
rok ukończenia szkoły średniej __________________

7.	Skąd uzyskałaś/-eś informacje o rekrutacji do szkoły? (można zaznaczyć kilka odpowiedzi)
•	Ulotka o Szkole; szkolny plakat lub baner informacyjny o ofercie kształcenia wywieszony w mojej miejscowości
•	Media społecznościowe np. Facebook
•	Strona internetowa szkoły – www.medyki–chelm.pl
•	Oferta w lokalnej prasie
•	Ogłoszenie w radiu BON-TON
•	Od znajomych
•	W szkole średniej, którą ukończyłam/-łem
•	Imprezy okolicznościowe, festyny itd. (stoisko szkolne)
•	Inne (jakie?)……………………………………………………………………………………………………
8.	

ZAŁĄCZNIKI	

1.		Oryginał świadectwa ukończenia szkoły średniej.		
2.		Zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcia praktycznej nauki zawodu wydane przez lekarza medycyny pracy.		
3.		Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne		
4.		Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata.		
5.		Oświadczenie o niepełnosprawności osoby bliskiej (dziecko, rodzic) nad którą kandydat sprawuje opiekę.  		
6.		Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka przez kandydata.		

Oświadczam, że podane przeze mnie w niniejszym wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym.

______________________, ________________r. ___________________________________
miejscowość                               data                                                     podpis kandydata   

Informacja i dostęp do danych osobowych
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie  ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i  w sprawie swobodnego przepływu takich danych informuję, iż:
1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Szkoła Policealna - Medyczne Studium Zawodowe im.Władysławy Szoc w Chełmie
2) Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych – iod@medyki-chelm.pl,
3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są w celu postępowania rekrutacyjnego do publicznych szkół na podstawie Ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. - Prawo oświatowe(Dz.U. z 2017r. poz.59) Rozdział 6
4) Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą nie dłużej niż do końca okresu  uczęszczania do szkoły, a w przypadku kandydatów nie przyjętych przez okres roku,
5) posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania,
6) ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego - Urzędu Ochrony Danych Osobowych,
7) podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże odmowa podania danych może skutkować odmową przyjęcia wniosku.

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia rekrutacji  w Szkole Policealnej - Medycznym Studium Zawodowym im. Władysławy Szoc w Chełmie.

______________________, ________________r. ___________________________________
miejscowość                               data                                                     podpis kandydata   

Kryteria brane pod uwagę na pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego w przypadku większej liczby kandydatów niż liczba wolnych miejsc. 

Uwaga!.  Proszę wypełnić tylko oświadczenia dotyczące kandydata

Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata

Oświadczam, że we wspólnym gospodarstwie domowym wychowuje się ze mną  ..................... 
                                                                                                                                                                                                             
rodzeństwa pozostających na wspólnym  utrzymaniu rodziców .

............................. ,..............................................., ............................................................................
miejscowość                               data                                                     podpis kandydata   

Oświadczenie o niepełnosprawności osoby bliskiej (dziecko, rodzic) nad którą kandydat 
sprawuje opiekę.  

Oświadcza, że sprawuję opiekę nad  .............................................................................................
                                                                                                                                             /podać stopień pokrewieństwa/     

............................. ,..............................................., ............................................................................
miejscowość                               data                                                     podpis kandydata   

Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka przez kandydata

Oświadcza, że samotnie wychowuję dziecko/dzieci  ...................................
                                                                                                                                            /podać liczbę dzieci/

............................. ,..............................................., ............................................................................
miejscowość                               data                                                     podpis kandydata