DATA WPŁYWU ……………….……………………
					NR KSIĘGI UCZNIÓW ……………………………
					NR LEGITYMACJI ………………………………….

Szkoła Policealna – Medyczne Studium Zawodowe im. Władysławy Szoc w Chełmie
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
		
		Kierunek:……………………….……………..……………………………………………….
		Tryb nauki………………………………………………………………………………………

KANDYDAT:
1. Nazwisko: 	
2. Nazwisko rodowe	…………………..
3. Imię: ……………………………………………………… Drugie imię	
4. Data urodzenia: 	
5. Miejsce urodzenia: 	
6. PESEL: 	
7. Imiona rodziców:	
8. Adres stałego zamieszkania:
    Miejscowość: 		
    Ulica, nr domu: 	
    Kod pocztowy: 	
    Powiat	
    Gmina	
9. Seria i numer paszportu*: 	
10. Nr telefonu:	
11. Adres e-mail: 	
12. Skąd dowiedział/a się Pan/Pani o naszej szkole? 	

ZAŁĄCZNIKI
1.		Oryginał świadectwa ukończenia szkoły średniej.		
2.		Zaświadczenie lekarza medycyny pracy o braku przeciwwskazań zdrowotnych 
do podjęcia nauki zawodu.		
3.		Dwie podpisane fotografie		
4.		Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności		

Oświadczam, że podane przeze mnie w niniejszym wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym.

___________________________________
										Czytelny podpis kandydata   
*w przypadku braku nr PESEL

Zgodnie z Ustawą z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunki niż liczba wolnych miejsc w szkole, na pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę łącznie następujące kryteria*:
o	wielodzietność rodziny kandydata
o	niepełnosprawność kandydata
o	niepełnosprawność dziecka kandydata
o	niepełnosprawność innej osoby bliskiej, nad którą kandydat sprawuje opiekę
o	samotne wychowywanie dziecka przez kandydata

……………………………………………………….			  ……………………………………….………………………………………
Miejscowość, data             				                       Czytelny podpis kandydata   

Informacja i dostęp do danych osobowych
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie  ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych
 i w sprawie swobodnego przepływu takich danych informuję, iż:
1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Szkoła Policealna - Medyczne Studium Zawodowe im. Władysławy Szoc w Chełmie
2) Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych – iod@medyki-chelm.pl,
3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są w celu postępowania rekrutacyjnego do publicznych szkół na podstawie Ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. - Prawo oświatowe(Dz.U. z 2017r. poz.59) Rozdział 6
4) Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą nie dłużej niż do końca okresu  uczęszczania 
do szkoły, a w przypadku kandydatów nie przyjętych przez okres roku,
5) posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, 
ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania,
6) ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego - Urzędu Ochrony Danych Osobowych,
7) podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże odmowa podania danych może skutkować odmową przyjęcia wniosku.

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym 
do przeprowadzenia rekrutacji w Szkole Policealnej - Medycznym Studium Zawodowym 
im. Władysławy Szoc w Chełmie.

……………………………………………………….			  ……………………………………….………………………………………
Miejscowość, data             				                       Czytelny podpis kandydata